因為疫情關係，2020年中醫國醫節無法辦理現場大型繼續教育活動，因此改以通訊方式進行，第一期刊出邱柏瑄醫師整理的寒濕型乾癬性紅皮症中醫病例報告，感謝所有師長前輩的不嫌棄以及指教，希望能夠互相讓中醫皮膚科這塊繼續進步鼓勵。
一、前言
乾癬是一種慢性免疫相關皮膚疾病，影響世界人口自0.4 %到3 %不等，疾病只能夠控制而不易根治，影響患者健康及健康照護體系甚鉅（1），直到近代發展出生物製劑才讓患者出現一絲曙光，但治療的門檻太高，並仍有復發可能。乾癬是以反覆發作、以表皮細胞過度增生為特點的常見皮膚病，大多發生在四肢伸側和頭皮，自覺癢感，男女老少均可患病，好發於青壯年。病名可對應至中醫古籍白疕、銀屑病、蛇虱等，俗稱牛皮癬（2）。而中醫有一套自己的辨證系統，配合中藥的四性五味以及歸經特性，診斷用藥精準下，對於治療乾癬這類難治之症，有令人鼓舞的優勢存在。
二、病例報告
1.基本資料：
初診日期：107年02月14日
姓名：蔡ＯＯ 性別：男
年齡：40歲
婚姻：未婚
居住地：高雄
職業：工程師
身高：167
體重：70
2.主訴：乾癬十年。
3.現病史：
這位40歲男性患者，自述從二十八歲起，全身皮膚不明原因紅腫脫屑，嚴重時一晚可以從床上掃出一袋皮屑。無論是中西醫、民俗療法、秘方、十年來沒有任何效果，外觀巨變不只造成生理不適，精神壓力以及社會觀感更是困擾來源。初診時，患者體型中等，全身皮膚乾澀紅腫，如魚鱗狀，為乾癬性紅皮症，面色紅，半夜癢，精神胃口正常，語音平，眠差多夢，大便軟，偶心悸左胸刺痛，有時胃嘈雜與頭暈。舌淡紅偏暗，整體雙手脈沉滑。無外傷，除乾癬外，無系統性疾病，有家族性心臟病史。
4.現代醫學診查：體溫：37。C 心跳：73/min 血壓：125/78
5.中醫四診：
5.1望診：意識可，體型中等，頭面紅，皮膚乾厚而脫屑，紅腫，如魚鱗狀。
5.2舌診：舌淡紅苔白
5.3聞診：嗅氣味無異狀；語音平
5.4問診：除皮膚問題，無發熱惡寒，無自汗，平素精神，飲食可。需輪大夜班。情志：易緊張焦慮，眠平。納可，偶腹脹腹痛，大便軟一日2~3行。
5.5切診：雙手脈沉弦滑。
6.診斷：
6.1西醫病名：Erythrodermic psoriasis乾癬性紅皮症
6.2中醫病名：銀屑病
6.3中醫證型：脾腎寒濕、血瘀陰虧、虛火上炎
7.治則：溫陽利濕、養血滋陰、外清虛熱為主要方式治療。
8.處方與治法分析：
初診107年02月14日
方藥
口服：(一日劑量)
炙甘草湯2.5 g茵陳五苓散4.2g大青葉1g巴㦸天1g附子 1g
外用：
奈米純化水溶青黛凝膠
處方分析：
炙甘草湯：補心氣，通心陽，配合補血滋陰的藥物，以充盈血脈，使陽氣有所依附而不致浮散，解除心悸，治療因長期慢性乾癬之虛勞陰虛。
茵陳五苓散：以利水濕為主，退黃為次，方中茵陳蒿清熱利濕，利膽退黃，五苓散利水滲濕、溫陽化氣，于化膀胱之氣以利水，運脾陽之機以制水，輸津于皮毛以發汗，將藥力帶到皮表。
大青葉：性味苦、鹹，大寒。歸心、肺、胃經。功效清熱解毒，涼血消斑，故能治療皮膚乾癬之紅腫脫屑。
巴㦸天：性味甘、辛，微溫，歸腎、肝經。補腎陽，強筋骨，祛風濕。能溫腎壯陽益精，又兼辛溫能除皮膚風濕。
附子：辛、甘，熱。有毒。歸心、腎、脾經。用於回陽救逆，助陽補火，散寒止痛。附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節之猛藥也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入窟穴而招之，引火歸元，則浮游之火自熄矣。《本草匯言》為治療寒濕性乾癬之重要關鍵角色。
外用藥：
青黛：鹹，寒。歸肝、肺、胃經。功效清熱解毒，涼血消斑，清肝瀉火，用於溫毒發斑。由於口服傷腸胃，大多數醫師外敷使用，傳統作為油膏，針對此患者本次用實驗室奈米純化技術製成水容青黛凝膠。
苦參：苦，寒。歸心、肝、胃、大腸、膀胱經。功效清熱燥濕，常入皮膚病外用藥處方中。
9.病例追蹤：
107年03月09日：主訴與症狀變化
偏頭痛頻，在本來的處方基礎下，加上柴胡以及蔓荊子疏肝上清風熱。因皮膚乾癬持續穩定改善，守方一個月。（見圖一）
炙甘草湯2.5g茵陳五苓散4.2g大青葉1g巴㦸天1g附子 1g柴胡1g、蔓荊子1g
107年09月17日：主訴與症狀變化
107年9月03日上班一半冷汗昏厥，檢查冠狀動脈輕度栓塞、二尖瓣萎縮，休假半個月後中醫回診，後續無再發作，乾癬紅腫掉屑復發。
柴胡桂枝乾薑湯2.5g茵陳五苓散4.2g大青葉1g丹參1g薤白1g川穹1g當歸1附子 1g
107年11月03日：主訴與症狀變化
因心臟問題公司不用再輪大夜班，改為全白班，乾癬病症穩定許多，守方兩個月，因病況改善穩定許多患者自行中斷治療
柴胡桂枝乾薑湯2.5g茵陳五苓散4.2g大青葉1g丹參1g川穹1g當歸1g附子 1g梔子1g
108年07月12日：主訴與症狀變化
近月來乾癬病況穩定，但端午節吃肉粽後復發
逍遙散2.5g茵陳五苓散4g白虎湯2g大青葉1g丹參1g薤白1g川穹1g當歸1g
108年07月19日：主訴與症狀變化
一週後立即回覆穩定，因鼻過敏加辛夷，守方一個月，患者因穩定自行暫停服藥
逍遙散2.5g茵陳五苓散4.2g大青葉1g丹參1g薤白1g川穹1g當歸1g辛夷1g
三、討論
乾癬是一種慢性反覆發作的皮膚疾病，無傳染性。典型的皮膚表現為紅斑 (erythema) 及脫屑 (scaling) ，在中醫又稱為銀屑病，中醫古文獻中有“乾癬”、“疕風”、“銀錢瘋”、“白殼瘡”、“蛇虱”等名稱，其名各異。目前成因不明，但與免疫反應失調，引起自體發炎徵狀有關，目前並無普遍有效的根治方式。
臨床上乾癬主要可分為以下型態：
(1) 尋常性乾癬：是最常見的，持續出現幾個月到幾年。最好發於手肘、膝蓋的伸側和頭皮 (尤其耳後)。有的小病灶會融合成大板塊，形成邊緣如地圖一般的地圖狀乾癬，有的形成戒指狀的環狀乾癬，有些病灶會出現在皮膚皺摺上,如:腋下、鼠蹊部和頸部,即所謂的反轉型乾癬，這種乾癬病灶表面不會脫屑而是光滑而界限銳利的紅斑。(3)
(2) 點滴狀乾癬：典型的表現為0.5到1.5公分直徑大小，好發於軀幹上部和四肢近端,此型多見於年輕成人,鏈球菌喉部感染常出現在滴狀乾癬之前。(3)
(3) 乾癬性紅皮症：為全身性的侵犯,可以突然全身紅斑來表現，或由慢性斑塊乾癬慢慢進展成全身性脫屑性紅斑。全身性膿疱型乾癬也可轉變成紅皮症此時膿疱減少或消失。(3)
(4) 全身膿疱型乾癬(von Zumbusch)：這是種急性型乾癬，通常不伴隨其他型的乾癬。病發時多併有持續性發燒和突發性全身無菌性膿疱,較嚴重時膿疱會融合而成膿疱湖。(3)
(5) 局部膿疱型乾癬：此又分為2種變型，即掌蹠膿疱症，在掌心及腳底產生反覆的膿疱；以及連續性肢端皮膚炎，在指甲周圍化膿，甚至指甲破壞消失。(3)
中醫文獻探討銀屑病
金、元時期重視火(熱)致病，也影響了對銀屑病的病因認識，如元朝羅天益所著的《衛生寶鑒》中有“肺毒熱邪……生瘡癬”，認為肺毒熱邪可導致銀屑病的發生，首先認識到熱邪在銀屑病發病中的作用，並首次提出肺受邪氣而病。從明代開始不僅繼承了金元時期的火熱理論，也注意到了在銀屑病的發病過程中外感六淫，尤其是風邪和燥邪的重要性。明朝的《醫學入門》(4) “疥癬皆血分熱燥，以致風毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬。近似現代醫學研究觀點，多往或熱以及燥的方向辯證，因為其皮膚的紅腫乾燥脫屑，所以多以清熱解毒來治療，但其實寒濕以及瘀滯，在診斷治療上不可忽略。隋朝《諸病源候論》(5)提出“風濕邪氣，客於腠理，復值寒濕與氣血相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風沈入深，為乾癬也”。該書認為銀屑病的發病是由於人體感受風濕邪氣，同時又受到寒濕，致局部氣血瘀滯而發病。(6)本病例乾癬性紅皮症患者，比較接近《諸病源候論》提出的寒濕以及氣血瘀滯。
張英棟說：如果我們能遵從仲景的順應人體自癒之道的醫療模式，便會很容易理解銀屑病從本質上看是人體疏瀉的一種反應。因而本病例養血滋陰、溫陽利濕、外清虛熱，目的是順著病勢，將患者身體導向可以自癒的過程。(7)
青黛治療乾癬應用
乾癬主要的病理變化為快速的表皮新陳代謝，正常人大約五、六十天換一次皮膚，而乾癬病人的表皮成長速度比正常人快了好幾倍，大約七天就換一層皮，所以乾癬的角質層常有角化不全的現象 ，據期刊研究顯示青黛的有效成分為靛玉紅，該成分對於角質細胞的增殖和分化扮演主要的角色 。(8)
外用中藥青黛的特性
青黛難溶於水，只能製成油膏（圖二），雖然說靛玉紅以及靛玉藍都能有效治療乾癬，但礙於吸收途徑以及吸收率，效果有限，因此，利用實驗室技術純化奈米化水溶青黛凝膠，突破本來的限制，讓水溶性藥物易通過角質細胞擴散，又更容易進入角質細胞，效果也比較顯著，又因乾癬導致皮膚組織受傷而使皮膚防水保濕的功能受損，使皮膚常常都很乾燥，水溶性的青黛凝膠（圖三）亦可增加其保水性，以降低皮膚因乾燥所造成的搔癢問題。
圖二、傳統青黛膏，油性混濁有沾染皮膚衣物困擾
圖三、奈米純化水溶青黛凝膠，質地輕透可吸收
外用藥品塗抹在皮膚上後經皮膚吸收，其通過皮膚屏障進入體內，並到達不同作用皮膚層發揮各種作用的「過程」，是其有效功成分發揮其功效的主因。外用藥品的皮膚吸收取決於其藥品的組成分和配方的特性，並和皮膚的生理狀態有關。
其經皮吸收的途徑依據光井武夫所著的文章中顯示主要有三個方式：分別為經由汗腺(sweat glands)或是毛囊(hair follicles)或是經由角質層穿透，其中經由汗腺(sweat glands)或是毛囊(hair follicles)屬於親水性質，有利於多肽類和蛋白質類等親水性藥物的傳遞，不過人皮表面積平均每平方公分中約有30~70個毛囊和180~250個汗腺導管，與整個皮膚表面積相比，僅佔不到1%，故在大多數情況下不成為主要吸收途徑。 一般認為，經皮滲透的主要屏障來自角質層。有研究顯示，在離體的穿透皮膚的實驗中，將皮膚角質層剝除後，物質的滲透性可增加數十倍甚至數百倍。
圖四、 局部外用藥品穿透表皮或細胞間隙經皮吸收路徑(彭金玉、詹馥妤，2006)(9)
而在彭金玉、詹馥妤所著的文章中顯示角質層中的擴散途徑又有以下兩種：
1. 經由細胞間隙(intercellular)的途徑 從細胞間通道(intercellular path)脂質層環繞角質細胞形成一個連續相，脂質基質是一個完整的傳送障礙，但對於一些小極性分子和離子也是一個穿透路徑，一些極性成分的高穿透性，證實了非脂質水溶液孔洞(aqueous pore) 路徑穿過角質層。
2. 經由穿透細胞(transcellular)的途徑，直接穿透細胞(transcellular path) 角質層的結構為排列整齊的角質化細胞所堆積而成，藥物直接穿越角質細胞，此路徑所佔皮膚面積最多，擴散路徑最短。
表：藥品通過皮膚發揮作用的過程。
| 藥物 | 水溶性、極性物質 | 脂溶性、非極性物質 |
| 吸收方式 | 通過角質細胞擴散 | 通過細胞間係的脂質雙分子層擴散 |
| 吸收速度 | 較快 | 較慢 |
[1]天然植物色素之開發 (I) 中草藥之植化素, 自由基清除及染髮效果之分析. 2016. PhD Thesis.[2] http://www.postal.com.tw/網站衛教單張/皮膚科/認識乾癬.htm
四、結論
根據我們回顧的文獻，中醫在很早期，對乾癬就有病因病機理論以及用藥的記載，不同時期各醫家理論百家爭鳴，現代醫學研究大多會把皮膚表面的紅腫脫屑，當作是發熱發炎，以燥熱體質看待，大量清熱瀉火，忘記苦寒藥久用重用，傷脾胃並傷害患者自癒的本錢(10)，其實並非醫者所樂見，因此審慎檢查，診斷出患者真實疾病本質是中醫強項所在。而中藥本身藥性如果能加上現代科技的劑型改良，不只使用上便利精緻、扭轉社會對中藥黑藥膏的刻板印象，更能發揮出其療效，內服以及外用雙管齊下治療，更能幫助患者早日脫離乾癬等皮膚疾病之苦。
五、參考文獻
- 林明秀. “乾癬患者合併症及醫療資源利用.” 臺灣大學醫療機構管理研究所學位論文 (2009): 1-72
- 鄭振鴻, and 吳蕙如. “乾癬的中醫治療.” 北市中醫會刊 21.1 (2015): 75-80.
- 盧佳怡, 王莉芳, and 蔡呈芳. “乾癬.” 台灣醫學 3.4 (1999): 430-435. 台大醫院皮膚部 蔡呈芳醫師 台大醫院衛教天地
- 李梃：醫學入門[M]，南昌：江西科學技 術出版社，1988：1051。
- 巢元方：諸病源候論[M]，北京：人民軍 醫出版社，2006：369-370。
- 陳萍和. “乾癬病的研究進展.” 臺灣中醫臨床醫學雜誌 17.1 (2011): 52-58.
- 張英棟，銀屑病經方治療心法：上篇仲景理法心悟、中國中醫藥出版社。
- 林胤谷. 探討青黛對乾癬的療效及其在皮膚角質細胞中的藥理機轉. Diss. 長庚大學, 2008.
- 彭金玉、詹馥妤，2006，局部外用藥品穿透表皮或細胞間隙經皮吸收路徑
- 張恆鴻，中醫藥專家學術檔案，中醫藥年報第 27 期 第 4 冊
