大高屏國醫節繼續教育期刊第一期-寒濕型乾癬性紅皮症中醫病例報告

診所小編

因為疫情關係,2020年中醫國醫節無法辦理現場大型繼續教育活動,因此改以通訊方式進行,第一期刊出邱柏瑄醫師整理的寒濕型乾癬性紅皮症中醫病例報告,感謝所有師長前輩的不嫌棄以及指教,希望能夠互相讓中醫皮膚科這塊繼續進步鼓勵。

一、前言

        乾癬是一種慢性免疫相關皮膚疾病,影響世界人口自0.4 %到3 %不等,疾病只能夠控制而不易根治,影響患者健康及健康照護體系甚鉅(1),直到近代發展出生物製劑才讓患者出現一絲曙光,但治療的門檻太高,並仍有復發可能。乾癬是以反覆發作、以表皮細胞過度增生為特點的常見皮膚病,大多發生在四肢伸側和頭皮,自覺癢感,男女老少均可患病,好發於青壯年。病名可對應至中醫古籍白疕、銀屑病、蛇虱等,俗稱牛皮癬(2)。而中醫有一套自己的辨證系統,配合中藥的四性五味以及歸經特性,診斷用藥精準下,對於治療乾癬這類難治之症,有令人鼓舞的優勢存在。

二、病例報告

1.基本資料:

初診日期:107年02月14日

姓名:蔡OO 性別:男

年齡:40歲

婚姻:未婚

居住地:高雄

職業:工程師

身高:167

體重:70

2.主訴:乾癬十年。

3.現病史:

這位40歲男性患者,自述從二十八歲起,全身皮膚不明原因紅腫脫屑,嚴重時一晚可以從床上掃出一袋皮屑。無論是中西醫、民俗療法、秘方、十年來沒有任何效果,外觀巨變不只造成生理不適,精神壓力以及社會觀感更是困擾來源。初診時,患者體型中等,全身皮膚乾澀紅腫,如魚鱗狀,為乾癬性紅皮症,面色紅,半夜癢,精神胃口正常,語音平,眠差多夢,大便軟,偶心悸左胸刺痛,有時胃嘈雜與頭暈。舌淡紅偏暗,整體雙手脈沉滑。無外傷,除乾癬外,無系統性疾病,有家族性心臟病史。

4.現代醫學診查:體溫:37。C 心跳:73/min 血壓:125/78

5.中醫四診:

5.1望診:意識可,體型中等,頭面紅,皮膚乾厚而脫屑,紅腫,如魚鱗狀。

5.2舌診:舌淡紅苔白

5.3聞診:嗅氣味無異狀;語音平

5.4問診:除皮膚問題,無發熱惡寒,無自汗,平素精神,飲食可。需輪大夜班。情志:易緊張焦慮,眠平。納可,偶腹脹腹痛,大便軟一日2~3行。

5.5切診:雙手脈沉弦滑。

 

6.診斷:

6.1西醫病名:Erythrodermic psoriasis乾癬性紅皮症

6.2中醫病名:銀屑病

6.3中醫證型:脾腎寒濕、血瘀陰虧、虛火上炎

7.治則:溫陽利濕、養血滋陰、外清虛熱為主要方式治療。

8.處方與治法分析:

初診107年02月14日

方藥

口服:(一日劑量)

炙甘草湯2.5 g茵陳五苓散4.2g大青葉1g巴㦸天1g附子 1g

外用:

奈米純化水溶青黛凝膠

處方分析:

炙甘草湯:補心氣,通心陽,配合補血滋陰的藥物,以充盈血脈,使陽氣有所依附而不致浮散,解除心悸,治療因長期慢性乾癬之虛勞陰虛。

茵陳五苓散:以利水濕為主,退黃為次,方中茵陳蒿清熱利濕,利膽退黃,五苓散利水滲濕、溫陽化氣,于化膀胱之氣以利水,運脾陽之機以制水,輸津于皮毛以發汗,將藥力帶到皮表。

 

大青葉:性味苦、鹹,大寒。歸心、肺、胃經。功效清熱解毒,涼血消斑,故能治療皮膚乾癬之紅腫脫屑。

 

巴㦸天:性味甘、辛,微溫,歸腎、肝經。補腎陽,強筋骨,祛風濕。能溫腎壯陽益精,又兼辛溫能除皮膚風濕。

 

附子:辛、甘,熱。有毒。歸心、腎、脾經。用於回陽救逆,助陽補火,散寒止痛。附子,回陽氣,散陰寒,逐冷痰,通關節之猛藥也。諸病真陽不足,虛火上升,咽喉不利,飲食不入,服寒藥愈甚者,附子乃命門主藥,能入窟穴而招之,引火歸元,則浮游之火自熄矣。《本草匯言》為治療寒濕性乾癬之重要關鍵角色。

 

外用藥:

 

青黛:鹹,寒。歸肝、肺、胃經。功效清熱解毒,涼血消斑,清肝瀉火,用於溫毒發斑。由於口服傷腸胃,大多數醫師外敷使用,傳統作為油膏,針對此患者本次用實驗室奈米純化技術製成水容青黛凝膠。

 

苦參:苦,寒。歸心、肝、胃、大腸、膀胱經。功效清熱燥濕,常入皮膚病外用藥處方中。

 

9.病例追蹤:

107年03月09日:主訴與症狀變化
偏頭痛頻,在本來的處方基礎下,加上柴胡以及蔓荊子疏肝上清風熱。因皮膚乾癬持續穩定改善,守方一個月。(見圖一)

炙甘草湯2.5g茵陳五苓散4.2g大青葉1g巴㦸天1g附子 1g柴胡1g、蔓荊子1g

107年09月17日:主訴與症狀變化

107年9月03日上班一半冷汗昏厥,檢查冠狀動脈輕度栓塞、二尖瓣萎縮,休假半個月後中醫回診,後續無再發作,乾癬紅腫掉屑復發。

柴胡桂枝乾薑湯2.5g茵陳五苓散4.2g大青葉1g丹參1g薤白1g川穹1g當歸1附子 1g

107年11月03日:主訴與症狀變化

因心臟問題公司不用再輪大夜班,改為全白班,乾癬病症穩定許多,守方兩個月,因病況改善穩定許多患者自行中斷治療

柴胡桂枝乾薑湯2.5g茵陳五苓散4.2g大青葉1g丹參1g川穹1g當歸1g附子 1g梔子1g

108年07月12日:主訴與症狀變化

近月來乾癬病況穩定,但端午節吃肉粽後復發

逍遙散2.5g茵陳五苓散4g白虎湯2g大青葉1g丹參1g薤白1g川穹1g當歸1g

108年07月19日:主訴與症狀變化

一週後立即回覆穩定,因鼻過敏加辛夷,守方一個月,患者因穩定自行暫停服藥

逍遙散2.5g茵陳五苓散4.2g大青葉1g丹參1g薤白1g川穹1g當歸1g辛夷1g

三、討論

 乾癬是一種慢性反覆發作的皮膚疾病,無傳染性。典型的皮膚表現為紅斑 (erythema) 及脫屑 (scaling) ,在中醫又稱為銀屑病,中醫古文獻中有“乾癬”、“疕風”、“銀錢瘋”、“白殼瘡”、“蛇虱”等名稱,其名各異。目前成因不明,但與免疫反應失調,引起自體發炎徵狀有關,目前並無普遍有效的根治方式。

臨床上乾癬主要可分為以下型態:

(1) 尋常性乾癬:是最常見的,持續出現幾個月到幾年。最好發於手肘、膝蓋的伸側和頭皮 (尤其耳後)。有的小病灶會融合成大板塊,形成邊緣如地圖一般的地圖狀乾癬,有的形成戒指狀的環狀乾癬,有些病灶會出現在皮膚皺摺上,如:腋下、鼠蹊部和頸部,即所謂的反轉型乾癬,這種乾癬病灶表面不會脫屑而是光滑而界限銳利的紅斑。(3)

  (2) 點滴狀乾癬:典型的表現為0.5到1.5公分直徑大小,好發於軀幹上部和四肢近端,此型多見於年輕成人,鏈球菌喉部感染常出現在滴狀乾癬之前。(3)

  (3) 乾癬性紅皮症:為全身性的侵犯,可以突然全身紅斑來表現,或由慢性斑塊乾癬慢慢進展成全身性脫屑性紅斑。全身性膿疱型乾癬也可轉變成紅皮症此時膿疱減少或消失。(3)

  (4) 全身膿疱型乾癬(von Zumbusch):這是種急性型乾癬,通常不伴隨其他型的乾癬。病發時多併有持續性發燒和突發性全身無菌性膿疱,較嚴重時膿疱會融合而成膿疱湖。(3)

  (5) 局部膿疱型乾癬:此又分為2種變型,即掌蹠膿疱症,在掌心及腳底產生反覆的膿疱;以及連續性肢端皮膚炎,在指甲周圍化膿,甚至指甲破壞消失。(3)

中醫文獻探討銀屑病

金、元時期重視火(熱)致病,也影響了對銀屑病的病因認識,如元朝羅天益所著的《衛生寶鑒》中有“肺毒熱邪……生瘡癬”,認為肺毒熱邪可導致銀屑病的發生,首先認識到熱邪在銀屑病發病中的作用,並首次提出肺受邪氣而病。從明代開始不僅繼承了金元時期的火熱理論,也注意到了在銀屑病的發病過程中外感六淫,尤其是風邪和燥邪的重要性。明朝的《醫學入門》(4) “疥癬皆血分熱燥,以致風毒克于皮膚,浮淺者為疥,深沉者為癬。近似現代醫學研究觀點,多往或熱以及燥的方向辯證,因為其皮膚的紅腫乾燥脫屑,所以多以清熱解毒來治療,但其實寒濕以及瘀滯,在診斷治療上不可忽略。隋朝《諸病源候論》(5)提出“風濕邪氣,客於腠理,復值寒濕與氣血相搏所生。若其風毒氣多,濕氣少,則風沈入深,為乾癬也”。該書認為銀屑病的發病是由於人體感受風濕邪氣,同時又受到寒濕,致局部氣血瘀滯而發病。(6)本病例乾癬性紅皮症患者,比較接近《諸病源候論》提出的寒濕以及氣血瘀滯。

張英棟說:如果我們能遵從仲景的順應人體自癒之道的醫療模式,便會很容易理解銀屑病從本質上看是人體疏瀉的一種反應。因而本病例養血滋陰、溫陽利濕、外清虛熱,目的是順著病勢,將患者身體導向可以自癒的過程。(7)

青黛治療乾癬應用

乾癬主要的病理變化為快速的表皮新陳代謝,正常人大約五、六十天換一次皮膚,而乾癬病人的表皮成長速度比正常人快了好幾倍,大約七天就換一層皮,所以乾癬的角質層常有角化不全的現象 據期刊研究顯示青黛的有效成分為靛玉紅,該成分對於角質細胞的增殖和分化扮演主要的角色 。(8)

外用中藥青黛的特性

青黛難溶於水,只能製成油膏(圖二),雖然說靛玉紅以及靛玉藍都能有效治療乾癬,但礙於吸收途徑以及吸收率,效果有限,因此,利用實驗室技術純化奈米化水溶青黛凝膠,突破本來的限制,讓水溶性藥物易通過角質細胞擴散,又更容易進入角質細胞,效果也比較顯著,又因乾癬導致皮膚組織受傷而使皮膚防水保濕的功能受損,使皮膚常常都很乾燥,水溶性的青黛凝膠(圖三)亦可增加其保水性,以降低皮膚因乾燥所造成的搔癢問題。

 
圖二、傳統青黛膏,油性混濁有沾染皮膚衣物困擾


圖三、奈米純化水溶青黛凝膠,質地輕透可吸收

外用藥品塗抹在皮膚上後經皮膚吸收,其通過皮膚屏障進入體內,並到達不同作用皮膚層發揮各種作用的「過程」,是其有效功成分發揮其功效的主因。外用藥品的皮膚吸收取決於其藥品的組成分和配方的特性,並和皮膚的生理狀態有關。

其經皮吸收的途徑依據光井武夫所著的文章中顯示主要有三個方式:分別為經由汗腺(sweat glands)或是毛囊(hair follicles)或是經由角質層穿透,其中經由汗腺(sweat glands)或是毛囊(hair follicles)屬於親水性質,有利於多肽類和蛋白質類等親水性藥物的傳遞,不過人皮表面積平均每平方公分中約有30~70個毛囊和180~250個汗腺導管,與整個皮膚表面積相比,僅佔不到1%,故在大多數情況下不成為主要吸收途徑。 一般認為,經皮滲透的主要屏障來自角質層。有研究顯示,在離體的穿透皮膚的實驗中,將皮膚角質層剝除後,物質的滲透性可增加數十倍甚至數百倍。

圖四、 局部外用藥品穿透表皮或細胞間隙經皮吸收路徑(彭金玉、詹馥妤,2006)(9)

而在彭金玉、詹馥妤所著的文章中顯示角質層中的擴散途徑又有以下兩種:

1. 經由細胞間隙(intercellular)的途徑 從細胞間通道(intercellular path)脂質層環繞角質細胞形成一個連續相,脂質基質是一個完整的傳送障礙,但對於一些小極性分子和離子也是一個穿透路徑,一些極性成分的高穿透性,證實了非脂質水溶液孔洞(aqueous pore) 路徑穿過角質層。  

2. 經由穿透細胞(transcellular)的途徑,直接穿透細胞(transcellular path) 角質層的結構為排列整齊的角質化細胞所堆積而成,藥物直接穿越角質細胞,此路徑所佔皮膚面積最多,擴散路徑最短。 

表:藥品通過皮膚發揮作用的過程。

藥物 水溶性、極性物質 脂溶性、非極性物質
吸收方式 通過角質細胞擴散 通過細胞間係的脂質雙分子層擴散
吸收速度 較快 較慢

[1]天然植物色素之開發 (I) 中草藥之植化素, 自由基清除及染髮效果之分析. 2016. PhD Thesis.[2] http://www.postal.com.tw/網站衛教單張/皮膚科/認識乾癬.htm

四、結論

      根據我們回顧的文獻,中醫在很早期,對乾癬就有病因病機理論以及用藥的記載,不同時期各醫家理論百家爭鳴,現代醫學研究大多會把皮膚表面的紅腫脫屑,當作是發熱發炎,以燥熱體質看待,大量清熱瀉火,忘記苦寒藥久用重用,傷脾胃並傷害患者自癒的本錢(10),其實並非醫者所樂見,因此審慎檢查,診斷出患者真實疾病本質是中醫強項所在。而中藥本身藥性如果能加上現代科技的劑型改良,不只使用上便利精緻、扭轉社會對中藥黑藥膏的刻板印象,更能發揮出其療效,內服以及外用雙管齊下治療,更能幫助患者早日脫離乾癬等皮膚疾病之苦。

五、參考文獻

  1. 林明秀. “乾癬患者合併症及醫療資源利用.” 臺灣大學醫療機構管理研究所學位論文 (2009): 1-72
  2. 鄭振鴻, and 吳蕙如. “乾癬的中醫治療.” 北市中醫會刊 21.1 (2015): 75-80.
  3. 盧佳怡, 王莉芳, and 蔡呈芳. “乾癬.” 台灣醫學 3.4 (1999): 430-435. 台大醫院皮膚部 蔡呈芳醫師 台大醫院衛教天地
  4. 李梃:醫學入門[M],南昌:江西科學技 術出版社,1988:1051。
  5. 巢元方:諸病源候論[M],北京:人民軍 醫出版社,2006:369-370。
  6. 陳萍和. “乾癬病的研究進展.” 臺灣中醫臨床醫學雜誌 17.1 (2011): 52-58.
  7. 張英棟,銀屑病經方治療心法:上篇仲景理法心悟、中國中醫藥出版社。
  8. 林胤谷. 探討青黛對乾癬的療效及其在皮膚角質細胞中的藥理機轉. Diss. 長庚大學, 2008.
  9. 彭金玉、詹馥妤,2006,局部外用藥品穿透表皮或細胞間隙經皮吸收路徑
  10. 張恆鴻,中醫藥專家學術檔案,中醫藥年報第 27 期 第 4 冊

有症狀請儘速就醫診斷治療,以免錯誤的判斷使症狀加劇惡化

。主治項目:皮膚專門、內科治療、婦科調理
。門診時間與收費標準

不管是乾癬、異位性皮膚炎、濕疹、青春痘、毛囊炎、灰指甲、帶狀皰疹、脂漏性皮膚炎等諸多皮膚的紅腫癢痛,都不是單一皮膚的問題,而是要從中醫的四診,分清楚表裡寒熱虛實,病因屬於痰濕燥火毒等引起,對症下藥,內外合治,才能夠治本痊癒。

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※青黛過敏現象:雖然青黛為天然物,但仍有少部分患者可能發生過敏反應,
如果擦完青黛凝膠或者洗完青黛泡泡露後暫時性的癢痛為正常的藥物作用,但如果持續加重的紅腫癢痛為過敏現象,須立即停用。